(0052)1 55 68 02 42 72
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Formulaire de PreConsultation

Nous vous prions de répondre à chacune des questions de façon minutieuse, cela nous permettra de vous faire parvenir un devis exact dans les plus brefs délais, mais également à notre équipe médicale d’établir un premier diagnostic médical précis et d’évaluer la faisabilité ou non de vos interventions..

 

La façon la plus simple de répondre à ce questionnaire est de le COPIER / COLLER.
COPIER toutes les questions puis COLLER les dans le mail que vous allez nous envoyer.


Veuillez nous envoyer ce formulaire a l'email ci-dessous:
Contact@TopPlasticSurgeonsMexico.com

INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom:
Prénom:
Age:
Téléphone (Portable / Maison):
Adresse:
Ville:
Pays:

Votre Email:

Assurez-vous que votre email soit correctement écrit


 

 

INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE CHIRURGIE

1. Décrivez-nous les interventions de chirurgie esthétique que vous souhaitez réaliser

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2. Vos Photos:
Afin de compléter le formulaire de Pré-consultation, nous aurions besoin que vous nous fassiez parvenir vos photos. Ces photos sont indispensables, elles permettront à notre équipe médicale d’émettre un diagnostic préliminaire claire et détaillé..

 

Photos requises:
Pour une chirurgie du corps (Corps de face, arrière et profiles - photos du visage ne sont pas nécessaires).
              Pour une chirurgie du visage (Face et profiles – les deux cotés - photos du corps ne sont pas nécessaires).

 

 

 

 

LETTRE DE MOTIVATION

1) Depuis combien de temps souhaitez-vous vous opérer?

2) Quelles sont les raisons de vos interventions?

3) Avez-vous déjà consulté un chirurgien plastique? Si oui, quand et dans quelles conditions.

4) Pourquoi avez-vous choisi Top Plastic Surgeons Mexico pour réaliser vos chirurgies?




 

VOTRE DATE D'ARRIVÉE
1) Quand pensez-vous arriver à Mexico (date ou mois souhaité)?


2) Combien de jours pouvez-vous rester à Mexico?
Selon les procédures que vous choisirez, vous devrez rester sur place entre 7 et 15 jours.


3) L’hôtel inclut dans votre package est le: Scala Magna Hôtel Suites & Villas 4****
Voulez-vous séjourner à l’hôtel Scala Magna Hôtel Suites & Villas 4**** ou préférez-vous séjourner à l’hôtel San Isidro avec un coût additionnel?


 

4) Excursions et Tourisme à Mexico.
Si vous désirez effectuer une excursion ou des activités touristiques, indiquez nous les endroits où vous souhaitez vous rendre.

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QUESTIONNAIRE MEDICAL

- Poids:

- Poids Maximum?

- Tour de taille:

- Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour?

- Buvez-vous de l’alcool? Si oui, à quelle fréquence?

- Suivez-vous actuellement un traitement? Si oui, lequel?

- Souffrez-vous d’allergies ? Si oui, quelles sont-elles?

- Etes-vous allergique à certains médicaments? Si oui, lesquels?

- Etes-vous diabétique?

- Souffrez-vous de cholestérol?

 

- Souffrez-vous d’hypertension?
 

- Souffrez-vous d’anémie?
 

- Avez-vous déjà fait une dépression?
 

- Souffrez-vous de maladies virales? Si oui, lesquelles?
 

- Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? Si oui, lesquelles?
 

- Avez-vous déjà subi des interventions de chirurgies esthétiques? Si oui, lesquelles?

Antécédents gynéco obstétricaux (pour les femmes seulement)

- Nombre de grossesses?

- Nombre d’enfants?

- Nombre de césarienne?

- Souhaitez-vous de nouvelles grossesses? Si oui, quand?

- Si vous effectuez une intervention mammaire
Quelle est la taille de votre bonnet de soutien-gorge?

- Avez-vous déjà réalisé une mammographie?
Si oui, quand?
Quel était le résultat?

- Avez-vous déjà souffert d’un cancer du sein?

Avez-vous des antécédents du cancer du sein dans votre famille ?
Si oui, quel membre de votre famille?

 

 

 

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Pour une réponse rapide, veuillez remplir le Formulaire de Pré- Consultation et envoyez-le à 
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